様式第6号(第12条関係)
不適合既存建築物届

年　　月　　日　

　　安来市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　建築基準法第86条の7の規定により、既存建築物に対する制限の緩和を受けることとなる建築物を届け出ます。	
1　所有者住所氏名	電話(　　　　)　―　　　　　	
2　管理者又は占有者住所氏名	電話(　　　　)　―　　　　　	
3	イ　地名・地番	　	※

4　その他の区域・地域・地区	　	
	ロ　用途地域	　			
	ハ　防火地域	防火・準防火・指定なし			
5　主要用途	　			
6　敷地面積	m2　	　※　9　敷地面積との比	
7　建築面積	m2　	％　	
8　延べ面積	m2　	％　	
10建築物の内容	用途	階層	建築面積	延べ面積	作業場の床面積	構造	屋根	外壁	防火壁の有無	
	　	　	m2	m2	m2	　	　	　	　	
	　	　	m2	m2	m2	　	　	　	　	
	　	　	m2	m2	m2	　	　	　	　	
11原動機	種類	出力	台	運転機械	12危険物	種類	数量	
								
	　	　	　	　		　	　	
	　	　	　	　		　	　	
	　	　	　	　		　	　	
13　	　	
事項
不適合		
※14調査欄	　　上記既存建築物を現地調査した結果、事実に相違ありません。

年　　月　　日　

調査員　職氏名　　　　　　　　　　　	
　注　1　※印欄は、記入しないこと。
　　　2　3欄（イを除く。）から13欄までには建築基準法施行令第137条に規定する「基準時」における状況を記入すること。
　　　3　3欄のハは、該当する箇所を○印で囲むこと。