様式第5号(第9条関係)
(表)
道路位置指定(変更・廃止)申請書
年　　月　　日　
　　安来市長　様
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
　　建築基準法第42条第1項第5号に規定する道路の位置の指定(変更・廃止)を申請します。	
1　申請者住所氏名	電話(　　　　　)　　―　　　　　　　	
２道路の位置	イ　用途地域	地域	ハ　その他の区域・地域・地区	　	
	ロ　防火地域	地域	ニ　都市計画関係	有・無	
	ホ　地名・地番	地目	面積	土地関係有権者	建築物(工作物)関係有権者	
				所有者	借主	所有者	借主	
	　	　	　	m2	　	　	　	　	
	　	　	　	m2	　	　	　	　	
	　	　	　	m2	　	　	　	　	
	　	　	　	m2	　	　	　	　	
	　	　	　	m2	　	　	　	　	
	　	　	　	m2	　	　	　	　	
	　	　	　	m2	　	　	　	　	
	　	　	　	m2	　	　	　	　	
３　道路	イ　道路番号	ロ　幅員	ハ　延長	ニ　道路標示方法	
	　	m	m	　	
	　	m	m	　	
	　	m	m	　	
4　工事着手(予定)の日	
年　　月　　日	5　工事完了(予定)の日	
年　　月　　日	
※受付欄	　	※備考	　	
※　指定番号	第　　　　　号	※　指定年月日	年　　月　　日	
　注　※印欄は、記入しないこと。

(裏)
道路位置指定(変更・廃止)承諾書

　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　様

　　あなたが下記の土地について道路の位置の指定(変更・廃止)を申請されることについては、権利者として異議なく承諾します。また、当該道路を建築基準法施行令第144条の4第1項及び第2項に規定する基準に適合するように管理することについて、管理者として異議なく承諾します。	
区分	地名・地番	権利の種類	承諾
年月日	住所	氏名	実印	
　権利者		　	　		　	　	
		　	　		　	　	
		　	　		　	　	
		　	　		　	　	
		　	　		　	　	
		　	　		　	　	
　管理者		　	　		　	　	
		　	　		　	　	
		　	　		　	　	
　注　印鑑証明書を添付すること。