様式第4号の3(第7条関係)

工事施工者報告書
年　　月　　日　
　　建築主事又は建築副主事
　　　　　　　　　　　　　　様
　　指定確認検査機関

報告者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　次のとおり工事施工者を選任(変更)したので報告します。	
1　確認年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　号	
2　敷地の地名地番		
3　建築物の用途		
４　選任(変更後)	工事施工者の氏名、営業所名、郵便番号、所在地及び電話番号	
建設業の許可(　　　　　　　)第　　　　　　号

　　　　　　　電話(　　　　　)　　　　―	
５　変更前	工事施工者の氏名、営業所名、郵便番号、所在地及び電話番号	
建設業の許可(　　　　　　　　)第　　　　　　　号

　　　　　　　電話(　　　　　)　　　　―	
※　受付欄		※　決裁欄		※　処理欄		
　注　1　※印欄は、記入しないこと。
　　　2　欄内に記入しきれないときは、別紙に記入して添付すること。