様式第4号(第7条関係)
工事監理委託状況報告書
年　　月　　日　
　　建築主事又は建築副主事
　　　　　　　　　　　　　　様
　　指定確認検査機関

報告者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　次のとおり工事監理者を選任(変更)したので報告します。	
1　確認年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　　号	
2　敷地の地名地番		
3　建築物の用途		
４　　選任　(変更後)	建築士法第条の8の書面交付状況等	交付を受けた年月日	　　　　年　　　月　　　日	
		建築士事務所の名称、郵便番号、所在地及び電話番号並びに開設者の氏名	(　　　　)建築士事務所(　　　　　)登録第　　　　　号

電話(　　　　　)　　　　―　　　　	
				
		工事監理者の資格及び氏名	①	(　　　　)建築士(　　　　　)登録第　　　　　号
　　	
			②	(　　　　)建築士(　　　　　)登録第　　　　　号
　　	
			③	(　　　　)建築士(　　　　　)登録第　　　　　号
　　	
		工事監理の実施期間及び方法		
５　解任	工事監理者の資格及び氏名並びに建築士事務所の名称	(　　　)建築士　　　(　　　　　)登録第　　　　　号
　　
(　　　)建築士事務所(　　　　　)登録第　　　　　号	
		(　　　)建築士　　　(　　　　　)登録第　　　　　号
　　
(　　　)建築士事務所(　　　　　)登録第　　　　　号	
※　受付欄		※　決裁欄		※　処理欄		
　注　1　※印欄は、記入しないこと。
　　　2　4欄は、建築士法第24条の8の規定により交付を受けた書面に記載されている内容及びその他の必要事項を記入すること。なお、建築士法第24条の8の規定により交付を受けた書面の写しを添付すれば、書面に記載のある事項は4欄には記入しなくてもよいこと。
　　　3　4欄の開設者の氏名は、開設者が法人の場合はその名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　　4　工事監理者が2人以上のときは、代表となる工事監理者を4欄の①に記入すること。
　　　5　欄内に記入しきれないときは、別紙に記入して添付すること。