様式第4号の4(第8条関係)

工事監理状況報告書
年　　月　　日　
　　建築主事
　　　　　　　　　　　　様
　　指定確認検査機関

工事監理者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(　　　)建築士　　　(　　　　　)登録第　　　　　号　
(　　　)建築士事務所(　　　　　)登録第　　　　　号　
電話(　　　)　　　―　　　　　　　　
　　次のとおり工事監理状況を報告します。	
1　建築主の住所氏名		
2　建築物の名称及び所在地		
3　工事施工者の住所氏名		
4　建築物の用途及び構造		
5　確認年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　　　　号	
6　工事完了予定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
7　委託を受けた工事監理の期間		
8　第8条各号に掲げる工事の工事監理の状況	　別紙のとおり
	
※　受付欄		※　決裁欄		※　処理欄		
　注　1　※印欄は、記入しないこと。
　　　2　工事監理者が2人以上のときは、報告者は代表となる工事監理者とすること。
　　　3　欄内に記入しきれないときは、別紙に記入して添付すること。
　　　4　工事監理を委託せずに建築主自ら行う場合は、7欄は、工事監理の予定期間を記入すること。

　別紙

工事の内容		
確認年月日	年　月　日	確認を行った工事監理者の資格及び氏名	(　　)建築士(　　　)登録第　　　号
	
確認事項		
工事監理者が確認している状況を示す写真	
	
工事の内容		
確認年月日	年　月　日	確認を行った工事監理者の資格及び氏名	(　　)建築士(　　　)登録第　　　号
	
確認事項		
工事監理者が確認している状況を示す写真