様式第4号の2(第7条関係)
工事監理者報告書
年　　月　　日　
　　建築主事
　　　　　　　　　　　　様
　　指定確認検査機関

報告者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　次のとおり工事監理者を選任(変更)したので報告します。	
1　確認年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　　　　号	
2　敷地の地名地番		
3　建築物の用途		
４　選任　(変更後)	工事監理者の資格及び氏名並びに建築士事務所の名称、郵便番号、所在地及び電話番号	①	(　　　　)建築士　　　(　　　　　)登録第　　　　号
　　
(　　　　)建築士事務所(　　　　　)登録第　　　　号

　　　　　　　　　電話(　　　　　)　　　―	
		②	(　　　　)建築士　　　(　　　　　)登録第　　　　号
　　
(　　　　)建築士事務所(　　　　　)登録第　　　　号

　　　　　　　　　電話(　　　　　)　　　―	
		③	(　　　　)建築士　　　(　　　　　)登録第　　　　号
　　
(　　　　)建築士事務所(　　　　　)登録第　　　　号

　　　　　　　　　電話(　　　　　)　　　―	
５　解任	工事監理者の資格及び氏名並びに建築士事務所の名称	(　　　　)建築士　　　(　　　　　)登録第　　　　　号
　　
(　　　　)建築士事務所(　　　　　)登録第　　　　　号	
		(　　　　)建築士　　　(　　　　　)登録第　　　　　号
　　
(　　　　)建築士事務所(　　　　　)登録第　　　　　号	
※　受付欄		※　決裁欄		※　処理欄		
　注　1　※印欄は、記入しないこと。
　　　2　工事監理者が2人以上のときは、代表となる工事監理者を4欄の①に記入すること。
　　　3　欄内に記入しきれないときは、別紙に記入して添付すること。