様式第3号(第5条関係)

工事取りやめ届

年　　月　　日　

　　安来市長　様
　 (建築主事)
　 (指定確認検査機関)

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　許可(認定、確認、通知)を受けた次の建築物等の工事を取りやめたので届け出ます。	
1　建築主等の住所氏名	

　　　　　　電話(　　　　)　　―	
2	許可(認定、確認、通知)年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
3　敷地の地名・地番		
4　建築物等の用途		
※　受付欄		※　備考		※　処理欄		
　注　※印欄は、記入しないこと。