様式第5号の5（第10条の3関係）
建築物認定申請書	
　　　年　　　月　　　日	
　　安来市長　様	
申請者　　住所
　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　島根県建築基準法施行条例第　　条第　　項（第　　号・ただし書）の規定による認定を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。	
1	建築主住所氏名	

電話（　　　　）　　　－　　	
2	代理人住所氏名	

電話（　　　　）　　　－　　	
3	イ　地名・地番		
敷地の位置			
	ロ　用途地域		　　その他の区域・
ニ　地域・地区・
　　又は街区		
	ハ　防火地域	防火 ・ 準防火 ・ 指定なし			
4	主要用途		6 敷 地 面 積	             ㎡	
5	工　事　種　別				
建築物の面積	申請部分	申請以外の部分	合計	9 敷地面積との割合	
7	建築面積	㎡	㎡	㎡	％	
8	延べ面積	㎡	㎡	㎡	％	
10	工事着手予定日	　　　年　　月　　日	 11 工事完了予定日	　　　年　　月　　日	
12	　イ　高さ	　　　地上　　　　　　　　　ｍ　　　　地下　　　　　　　　ｍ	
る建築物
申請に係			
	　ロ　階数	　　　地上　　　　　　　　　階　　　　地下　　　　　　　　階	
	　ハ　構造	　　　	ニ　耐火建築物等		
13	　イ　敷地が接する
　　　道路の幅員	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ	
等の状況
道路・空地			
	　ロ　道路と敷地が接する
部分の長さ	ｍ	ハ　敷地の周長	ｍ	
	　ニ　空地等の状況		
14	その他必要な事項		
※ 受 付 欄		※ 認 定 欄	

　　　年　　月　　日

　　　第　　　　　号	
　 注　※印は記入しないこと。