様式第5号の3(第9条関係)

道路位置指定工事完了届

年　　月　　日

　　安来市長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　建築基準法第42条第1項第5号の規定により道路の位置の指定の申請による工事が完了したので届け出ます。

1　申請者住所氏名	　	
2　道路の位置地名地番	　	
3　道路の幅員及び延長	ア　道路番号	イ　幅員	ウ　延長	
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4　標示杭埋設及び工事完了年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
※　受付欄	※　　処理欄	
　	　	
　注　※欄は、記入しないでください。