様式第4号の5(第8条関係)
省エネ基準工事監理状況報告書
年　　月　　日
　建築主事　様
工事監理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(　)建築士　　　(　)登録第　　　　　　　　号　
(　)建築士事務所(　)登録第　　　　　　　　号　

電話(　　)　　　―　　　　　　　　　　　
　次のとおり工事監理状況を報告します。	
1	建築主の住所氏名	　	
2	建築物の名称及び所在地	　	
3	工事施工者の住所氏名	　	
4	建築物の用途及び構造	用途	
		構造　　　　　　　　　　　造	
5	確認年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　　　号	
6	省エネ適合判定年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　　　号	
7	非住宅部分のエネルギー消費性能	□基準省令第1条第1項第1号イの基準
□基準省令第1条第1項第1号ロの基準	
8	委託を受けた工事監理の期間	　	
9	工事監理の状況	別紙のとおり	
※　受付欄	　	※　決裁欄	　	※　処理欄	　	
注　1　※印欄は、記入しないこと。
　　2　工事監理者が2人以上のときは、報告者は代表となる工事監理者とすること。
　　3　欄内に記入しきれないときは、別紙に記入して添付すること。
　　4　基準省令とは、建築物エネルギー消費性能基準等を定める省令(平成28年経済産業省・国土交通省令第1号)のことをいう。
　　5　7欄は、該当するチェックボックスに、「レ」を記入すること。
　　6　工事監理を委託せずに建築主自ら行う場合は、8欄は、工事監理の予定期間を記入すること。
　　7　9欄の別紙は、任意の様式にて提出すること。