様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日　

　　安来市長　様
住所又は居所　　　　　　　　　　
申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　

特定非営利活動法人設立認証申請書

　特定非営利活動法人を設立することについて認証を受けたいので、特定非営利活動促進法第10条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

　1　特定非営利活動法人の名称
　2　代表者の氏名
　3　主たる事務所の所在地
　4　その他の事務所の所在地
　5　定款に記載された目的
　添付書類
　　1　定款
　　2　役員名簿(役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載した名簿をいう。)
　　3　各役員が法第20条各号に該当しないこと及び法第21条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本
　　4　各役員の住所又は居所を証する書面
　　5　社員のうち10人以上の者の氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)及び住所又は居所を記載した書面
　　6　法第2条第2項第2号及び法第12条第1項第3号に該当することを確認したことを示す書面
　　7　設立趣旨書
　　8　設立についての意思の決定を証する議事録の謄本
　　9　設立当初の事業年度及び翌事業年度の事業計画書
10	設立当初の事業年度及び翌事業年度の活動予算書

　　役　　　員　　　名　　　簿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特定非営利活動法人○○○○○
役　名	氏　　　名	住所又は居所	役員報酬
の有無	

		
	
　 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	平成　　年　　月　　日

　特定非営利活動法人○○○○○　御中

就任承諾及び誓約書

　　　　　　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　（印）

　　私は､ 特定非営利活動法人○○○○○の（　　　　　　）に就任することを承諾するとともに、特定非営利活動促進法第20条各号に該当しないこと及び同法第21条の規定に違反しないことを誓約します。

 この謄本は、原本と相違ありません
　　　  平成　　年　　月　　日
   特定非営利活動法人 ○○○○○
     設立代表者
       住　所
       氏　名                 （印）	
              　　     　  

社員のうち10人以上の者の名簿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特定非営利活動法人○○○○○
氏　　　　　名	住 所 又 は 居 所	

	
　 
　　

確　　　　　認　　　　　書

　 特定非営利活動法人○○○○○ は､ 特定非営利活動促進法第２条第２項第２号及び同法第１２条第１項第３号に該当することを､ 平成○年○月○日に開催された設立総会において確認しました｡ 

　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　特定非営利活動法人○○○○○ 
　　　　　　　　　　　　　　設立 (代表) 者　
　　　　　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　（印）

設　　立　　趣　　旨　　書
	１　趣　　　旨

	　
特定非営利活動法人○○○○○は
＊＊＊に関する＊＊＊のために＊＊＊に取り組みます
		
		活動のきっかけ	・・・・・・・・・・・・・・・
		取り組む課題　	・・・・・・・・・・・・・・・
		これまでの活動実績	・・・・・・・・・・・・・・・

	２　申請に至るまでの経過

		○年○月○日　任意団体○○○を設立
		○年○月○日　特定非営利活動法人設立のための勉強会開催
		○年○月○日　発起人会開催
		○年○月○日　設立総会開催

　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　 	特定非営利活動法人○○○○○
　　　　　　　　　　　　　　　　	設立 (代表) 者　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　	住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　　　	氏　　名　　　　　　　　　　（印）

平成○○年度事業計画書

成立の日から平成○○年○○月○○日まで

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　特定非営利活動法人○○○○○ 
　１　事業実施の方針

　

　２　事業の実施に関する事項

事業名	事 業 内 容	実施予定の
日時、場所、
従事者の予定人数	受益対象者の範囲
及び予定人数	事業費の
予算額
(単位：千円)	

（作成例１　※その他の事業を行わない場合）
平成○○年度 特定非営利活動に係る事業会計活動予算書
成立の日から平成○○年○○月○○日まで
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 特定非営利活動法人○○○○○  (単位：円)
科目	金額	
Ⅰ経常収益		
　１．受取会費
　　　正会員受取会費①
　　　賛助会員受取会費②	

①
  ②	

A：①＋②		
　２．受取寄附金③		B：③		
　３．受取助成金等
　　　受取民間助成金④
　　　受取地方公共団体助成金⑤	
④
⑤	

C：④＋⑤		
　４．○○事業収益⑥		D:⑥		
　５．その他収益			
　　　受取利息⑦			
　　　雑収益⑧	
⑦
  ⑧	

E:⑦＋⑧		
　経常収益計Ａ			A：A+B+C+D+E	
Ⅱ経常費用
　１．事業費			
　（１）人件費⑨
　　　　給料手当⑩
　　　　臨時雇賃金⑪
　　　　法定福利費⑫	

⑨
⑩
⑪
⑫			
　　　人件費計	⑨～⑫			
　（２）その他経費
　　　　旅費交通費⑬
　　　　通信運搬費⑭
　　　　印刷製本費⑮	
⑬
⑭
⑮			
　　　その他経費計	⑬～⑮			
　事業費計		G:⑨～⑮		
　２．管理費			
　（１）人件費	
　　　給料手当⑯
　　　役員報酬⑰
　　　法定福利費⑱	

⑯
⑰
⑱			
　　　人件費計	⑯～⑱			
　（２）その他経費
　　　　旅費交通費⑲
　　　　通信運搬費⑳
　　　　印刷製本費	
⑲
⑳
			
　　　その他経費計	⑲～			
　管理費計		H:⑨～⑮		
　経常費用計Ｂ			B：G+H	
   当期正味財産増減額			Ａ－Ｂ	
   設立時正味財産額			Ｃ	
   次期繰越正味財産額			Ａ－Ｂ＋Ｃ	
（作成例２　※その他の事業を行う場合）
平成○○年度 特定非営利活動に係る事業会計活動予算書
成立の日から平成○○年○○月○○日まで
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特定非営利活動法人○○○○○  (単位：円)
科　　目	特定非営利活動にかかる事業	その他の
事業	合　計	
Ⅰ経常収益		
　１．受取会費
　　　正会員受取会費①
　　　賛助会員受取会費②	

①
  ②	

①
  ②	

①
  ②	
　２．受取寄附金③	③	③	③	
　３．受取助成金等
　　　受取民間助成金④
　　　受取地方公共団体助成金⑤	
④
⑤	
④
⑤	
④
⑤	
　４．○○事業収益⑥	⑥	⑥	⑥	
　５．その他収益			
　　　受取利息⑦			
　　　雑収益⑧	
⑦
  ⑧	
⑦
  ⑧	
⑦
  ⑧	
　経常収益計Ａ	Ａ：①～⑧	Ａ：①～⑧	Ａ：①～⑧	
Ⅱ経常費用
　１．事業費			
　（１）人件費⑨
　　　　給料手当⑩
　　　　臨時雇賃金⑪
　　　　法定福利費⑫	

⑨
⑩
⑪
⑫	

⑨
⑩
⑪
⑫	

⑨
⑩
⑪
⑫	
　　　人件費計	⑨～⑫	⑨～⑫	⑨～⑫	
　（２）その他経費
　　　　旅費交通費⑬
　　　　通信運搬費⑭
　　　　印刷製本費⑮	
⑬
⑭
⑮	
⑬
⑭
⑮	
⑬
⑭
⑮	
　　　その他経費計	⑬～⑮	⑬～⑮	⑬～⑮	
　事業費計	⑨～⑮	⑨～⑮	⑨～⑮	
　２．管理費			
　（１）人件費	
　　　給料手当⑯
　　　役員報酬⑰
　　　法定福利費⑱	

⑯
⑰
⑱	

⑯
⑰
⑱	

⑯
⑰
⑱	
　　　人件費計	⑯～⑱	⑯～⑱	⑯～⑱	
　（２）その他経費
　　　　旅費交通費⑲
　　　　通信運搬費⑳
　　　　印刷製本費	
⑲
⑳
	
⑲
⑳
	
⑲
⑳
	
　　　その他経費計	⑲～	⑲～	⑲～	
　管理費計	⑯～	⑯～	⑯～	
　経常費用計Ｂ	Ｂ⑨～	Ｂ⑨～	Ｂ⑨～	
　当期計上増減額	Ａ－Ｂ	Ｃ：Ａ－Ｂ	Ａ－Ｂ	
　経理区分振替額	Ｃ	△Ｃ		
   当期正味財産増減額	Ａ－Ｂ＋Ｃ	０	Ａ－Ｂ＋Ｃ	
   設立時正味財産額	Ｄ	０	Ｄ	
   次期繰越正味財産額	Ａ－Ｂ＋Ｃ＋Ｄ	０	Ａ－Ｂ＋Ｃ＋Ｄ