様式第５号（第８条関係）
取下届

年　　月　　日　

　　安来市長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　　次の申請は、都合により取り下げたいので届け出ます。	
1　申請者の住所氏名	

　　　　　　　電話(　　　　)　　　―　　　　　　　　	
2　敷地の地名・地番	　	
3　建築物の用途	　	
4	申請書等名及び提出年月日	

年　　月　　日	
　※　受付欄	※　　処理欄	
　	　	
　注　※印欄は、記入しないでください。