様式第２号（第３条関係）

（第一面）

軽微変更該当証明申請書

　　　　　年　　月　　日

安来市長　様

申請者の住所又は　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　
申請者の氏名又は名称　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　

設計者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行規則第１１条の規定により、建築物エネルギー消費性能確保計画（非住宅部分に係る部分に限る。）の変更が同規則第３条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

記

【計画を変更する建築物の直前の建築物エネルギー消費性能適合性判定】

【適合判定通知書番号】　　　　第　　　　号

【適合判定通知書交付年月日】　　　　　　年　　　月　　　日

【適合判定通知書交付者】

（本欄には記入しないでください。）
受付欄	軽微変更該当証明書番号欄	決裁欄	
年　　　月　　　日	年　　　月　　　日		
第　　　　　　　　　　号	第　　　　　　　　　　号		

係員印

係員印		

（注意）第二面から第五面までとして建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行規則別記様式第一の第二面から第五面までに記載すべき事項を記載した書類を添えて下さい。