様式第1号(第2条関係)

屋外広告物許可申請書
　令和　　　年　　月　　日　
　安来市長　様	
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　広告物の表示又は掲出物件の設置についての許可を受けたいので、次のとおり申請します。	
広告物又は掲出物件の種類	
個数(数量)	個(枚)	表示面積	(1枚につき)	
表示(設置)場所	　	
管理者	(住所)　　　　　　　　　　　　(電話)
(氏名)　　　　　　　　　　　　(職業)	
工事施工者	(住所)　　　　　　　　　　　　(屋外広告業登録番号)
(氏名) 　　　　　　　　　　　　島根県屋外広告業登録第　　　　号	
工事施工予定期日	許可の日から　　　　　　　日以内に竣工	
表示(設置)期間	令和　　年　　月　　日から　令和　　年　　月　　日まで	
添付書類　1　形状、寸法、材料、実測構造図、意匠、色彩、表示の方法その他広告物又は掲出物件の大要を示すもの
　　　　　2　位置図、付近見取図及び実測平面図
　　　　　3　表示し、又は設置する場所が他人の所有又は管理に属するときは、その者の許可、認可、承諾等を得たことを証する書類
　　　　　4　はり紙又ははり札の申請に際しては、記入内容を省略し、その見本を添付すること。
備考　1　野立広告物にあっては、鉄道、道路及び付近の広告物又は掲出物件との距離及び間隔を図示すること。
　　　　　2　「管理者」欄に記入した場合は、屋外広告物管理者設置届の提出は不要
　　　　　3　申請書は、2部提出すること。	
　この申請を(別記条件を付して)許可する。
	許可	令和　　　年　　月　　日	安来市長　田中　武夫　　印　	
		指令安建第　　　　　　号		
		自令和　　年　　月　　日		
		至令和　　年　　月　　日		

台　帳
番　号