様式第１号（第３条関係）

消防手数料免除申請書

年　　月　　日
安来市長　　　　　　　　　　様

申請者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　安来市消防手数料の免除に関する規則第３条の規定に基づき、消防手数料の免除を申請します。	
設置者・使用者

又は代表者	住所		
	氏名		
貯蔵し、又は取り扱う場所
設置場所又は事業所所在地		
設置許可年月日・許可番号
施設名称	年　　月　　日　　　　第　　　号　
	
免除を受けようとする
申請書の種別		
免除を受けようとする
申請書の申請年月日・受付番号	年　　月　　日　　　　第　　　号　	
納付すべき金額		
免除を受けようとする理由		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
　備考　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　　２　法人の場合にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を
記入すること。
　　　　　３　申請書の種別の欄は、免除を受けようとする消防法（昭和23年法律第186号）、高圧ガス保安法（昭和26年法律第204号）又は液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律（昭和42年法律第149号）の規定に基づく申請書の名称を記入すること。
　　　　　４　施設等が罹災したことを証する書類を添付すること。
　　　　　５　※印の欄は記入しないこと。