様式第３１号（第１６条関係）

危険物取扱作業従事者報告書
年　　月　　日
安来市長　　　　　　　　　　様
届出者
住　所　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設　置　場　所		
製造所等の区分		貯蔵所又は取扱所
の区分		
設置許可年月日
設置許可番号	年　　月　　日
第　　　　　　号	完成検査年月日
検査番号	年　　月　　日
第　　　　　　号	
危 険 物 取 扱 作 業 従 事 者	氏名		
	免状の種類		
	従事年月日	年　　　月　　　日	
	保安講習受講年月日		
	氏名		
	免状の種類		
	従事年月日	年　　　月　　　日	
	保安講習受講年月日		
	氏名		
	免状の種類		
	従事年月日	年　　　月　　　日	
	保安講習受講年月日		
※　受　付　欄	※　　経　　過　　欄	
		
　備考　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　　２　危険物取扱者免状（表裏）の写しを添付してください。
　　　　　３　※印の欄に記入しないこと。