様式第３０号（第１６条関係）
製造所
　　　　　　　危険物　貯蔵所　災害発生届
取扱所
年　　月　　日
安来市長　　　　　　　　　　様
届出者
住　所　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
製　造　所　等	設置者	住所		
		氏名		
	設置場所		
	製造所等の別		貯蔵所又は取扱所
の区分		
	設置許可年月日	年　　月　　日	完成検査年月日	年　　月　　日	
	設置許可番号	第　　　　　　号	完成検査番号	第　　　　　　号	
災　害　の　状　況	発生年月日時刻		
	消失又は損害の程度		
	損害見積額		
	死傷者数及び程度		
	発生の原因及び
拡大の状況		
	処置の概要		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
　備考　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　　２　法人の場合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入す
ること。
　　　　　３　※印の欄は記入しないこと。