様式第２９号（第１６条関係）
製造所
危険物　貯蔵所　軽微な変更届出書
取扱所
年 　　月 　　日
安来市長　           　　 　様
届出者
住　所　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　所	電話　　　　　　　　　	
	氏　名		
設置場所及び名称		
設置場所の地域別	防火地域別	用途地域別	
			
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所
の区分		
設置許可年月日		設置許可番号	第　　　　号	
危険物の類、品名
最大数量	第　　　　類	指定数量の
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　倍	
変更の内容		
変更の理由		
着工予定期日		完成予定期日		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※経 過 欄	
		
　　備考　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　　　２　法人の場合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　　　３　※印の欄に記入しないこと。