様式第２９号の２（第１６条関係）
火気使用工事届出書
年 　　月 　　日
安来市長　　　　　　　　　　　様
届出者
住　所　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
工事の場所
工事の内容及び
火気使用器具等		
火災予防上の措置		
着工予定期日	年　　月　　日	完成予定期日	年　　月　　日	
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　　経　　　過　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人の場合にあっては、その名称、代表者名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　工事の場所、工事の内容及び火気使用器具等の欄並びに火災予防上の措置の欄は、各製造所等ごとに整理して記入すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。