様式第２８号（第１６条関係）
設置（管理）者の氏名名称等
製造所等の　　　　　　　　　　　　　　　　の変更届書
所在地名地番号
年 　　月 　　日
安来市長　　　　　　　　　　殿
届出者
住　所　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 	
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置許可年月日	　　年　　月　　日	完成検査年月日	　年　月　日	
設置許可番号	第　　　　　　号	完成検査番号	第　　　　　　号	
変　更　事　項	設
置
者
等	変更後の住所		
		変更後の氏名
又は名称		
		変更前の住所		
		変更前の氏名
又は名称		
	製造所
等の
所在地	変更後の地名地番号		
		変更前の地名地番号		
変　更　年　月　日	年　　　　月　　　　日	
変　更　の　理　由		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人の場合にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入
すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　譲渡引渡を証明する書類を添付すること。