様式第２６号（第１６条関係）
製造所
危険物　　貯蔵所　　使用休止届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　取扱所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 　　月 　　日
安来市長　　　　　　　　　　様
届出者
　　　住　所　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　所		
	氏　名		
設　置　場　所		
設置許可年月日	年　　月　　日	完成検査年月日	年　　月　　日	
設置許可番号	第　　　　　　号	完成検査番号	第　　　　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
危険物の種別
品名及び数量		指定数量の
　　　　　　　　　倍	
使用休止予定年月日	年　　　　月　　　　日	
再使用予定年月日	年　　　　月　　　　日	
使用休止の理由		
※　受　付　欄	※　　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人の場合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入す
ること。
３　※印の欄は記入しないこと。