様式第２５号（第１５条関係）
年 　　月 　　日

　安来市長　　　　　　　　　様
届出者
住　所　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

製造所
危険物　　貯蔵所　　許可取下届出書　
取扱所

　　　　　　　　　　　　　　　　　設置
　下記の危険物　　　　　　　の　　　　　　許可を取り下げるため届出いたします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　変更

記

設 置 者	住　　所	　	
	氏　　名		
設置場所及び名称		
製造所等の区分	危　険　物　　	
設置・変更許可
年月日・番号	年　　　月　　　日　・　第　　　　　　号	
取下げの理由		
※　受　付　欄	※　　経　　過　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　　　　２　法人の場合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入す
ること。
　　　　３　※印の欄は記入しないこと。
　　　　４　許可証を添付すること。