様式第２２号（第１１条関係）

給油取扱所予防規程変更届出書
年 　　月 　　日
安来市長　　　　　　　　　　様
届出者
住　所　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所及び名称		
設置許可年月日		設置許可番号		
変更内容		役割・任務分担	新任者	前任者	
	第6条
（保安組織）	所長			
		危険物保安監督者			
		職務代行者			
	第14条（点検）	点検責任者			
	第28条
（自衛消防隊）	自衛消防隊長			
		通報・連絡班			
		避難・誘導班			
		消火応急措置班			
	異動年月日	年　　　　　月　　　　　日	
	その他		
※　受　付　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　　２　※印の欄に記入しないこと。