様式第１１号（第５条関係）
　　年 　　月 　　日

安来市長　　　　　　　　　　　様
申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

氏　名

特例規定適用承認申請書

下記の危険物施設の設置（又は変更）許可に対し、危険物　　　　　の位置、構造及び設備の技術上の基準について、危険物の規制に関する政令第２３条に規定する特例適用を受けたく申請します。

記
設置者	住　所		
	氏　名		
製造所等の区分		
設置場所及び名称		
設置（又は変更）
許可申請年月日		
特例の内容		
理由		
その他（代替措置等）		
※受 付 欄	※経 過 欄