様式第１０号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　
許可証再交付申請書
年 　　月 　　日　
安来市長　　　　　　　　　　様
申請者
住　所　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　所		
	氏　名		
設　置　場　所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
種別	　許　　可　　証	
交付年月日
及び交付番号	年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　　号	
再交付の理由		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人の場合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入す
ること。
３　※印の欄は記入しないこと。