様式第２０号（第１３条関係）
年　　月　　日

火薬類事故報告書

安来市長　　　　　　　　　様

報告者　住　所
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　職　業　
　　　　電　話（　　　　）　　　－　　　　

　火薬類の事故が発生したので、火薬類取締法第４６条第２項の規定により報告します。

事故発生年月日	年　　　月　　　日　　　　時　　　分	
事故発生場所		
事故の原因となった火薬類
種類及び数量		
事故原因及び被害状況		
事故直後及びその後に
とった対応措置等