様式第１号（第３条関係）

火薬庫外貯蔵場所指示申請書

年　　月　　日

安来市長　　　　　　　　　様

申請者　住　所　
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　職　業　
　　　　電　話（　　　）　　－　　　　

　火薬類取締法施行規則第１５条の表に規定する安全な場所の指示を受けたいので、安来市火薬類取締法施行細則第３条の規定により申請します。

貯蔵の場所		
貯蔵火薬類の種類
及び最大貯蔵量		
貯蔵の期間	自　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
至　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
貯蔵の理由		
構造		
貯蔵場所出納責任者	免　状　　　　　　　
（　　　　　　　　）	
　備　　考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　　　２　申請者が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称、代表者の氏名を記載すること。
　　　　　　
　添付書類　１　貯蔵場所の平面図及び構成図
　　　　　　２　貯蔵場所を中心とする半径２００ｍ以内の見取り図（保安物件との距離を記入すること。）
　　　　　　３　自動警報装置又は警鳴装置の設置場所及びその配線図
　　　　　　４　貯蔵場所が他人の所有に係るものであるときは、その承諾書