様式第１９号（第１３条関係）
年　　月　　日

火薬類安定度試験結果報告書

安来市長　　　　　　　　　様

報告者　住　所
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　職　業　
　　　　電　話（　　　　）　　　－　　　　

　火薬類の安定試験を実施したので、火薬類取締法第３６条第１項の規定により報告します。

火薬庫外
貯蔵場所	名　　称		
	所在地	

電話（　　　　　）　　　－	
火薬類の種類及び数量		
製造年月日	年　　　　月　　　　日	
試験実施年月日	年　　　　月　　　　日	
試験の方法		
試験の結果		
試験実施者の氏名