様式第１８号（第１３条関係）
年　　月　　日

火薬類消費報告書（　　　　　年度分）

安来市長　　　　　　　　　　様

報告者　住　所
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　電　話（　　　）　　　－　　　　

　火薬類の消費について、火薬類取締法施行規則第８１条の１４の規定により報告します。

消費場所	消費火薬類	消費許可番号	摘要	
	種　　類	数　　量