様式第１７号（第１３条関係）
年　　月　　日

火薬類（消費・廃棄）許可申請書等記載事項変更届出書

安来市長　　　　　　　　様

申請者　住　所
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　職　業
　　　　電　話（　　　　）　　　－　　　　

　　　　　年　　月　　日付け指令　第　　　号により許可を受けた　　　　の記載事項に変更があったので、火薬類取締法施行規則第８１条の１４の規定により届け出ます。

名称		
事務所所在地（電話）	

電話（　　　　）　　　－　　　　　　	
変更の事項	旧		
	新		
変更の理由		
　備　　考　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　　　　２　申請者が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称、代表者の氏名を記載すること。
　　　　　　　３　不要な文字は、抹消すること。

　添付書類　　申請時の添付書類のうち、今回変更に係る書類