様式第１６号（第１３条関係）
年　　月　　日

火薬類取扱保安責任者等（選任・解任）届

安来市長　　　　　　　様

申請者　住　所
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　職　業
　　　　電　話（　　　　）　　　－　　　　

　火薬類取扱保安責任者を選任（解任）したので、火薬類取締法第３０条第３項（第３３条第２項）の規定により届け出ます。
取扱場所		
火薬類取扱
保安責任者	住　　　　　所		
	氏　　　　　名	
（　　　　歳）	
	保安責任者の種別及び免状番号	（甲種　乙種）火薬類取扱保安責任者免状
第　　　　　　　　号　　　　　　県	
選任（解任）年月日	　　　年　　　　月　　　　日	
火薬類取扱保安
責任者代理者	住　　　　　所		
	氏　　　　　名	
（　　　　歳）	
	保安責任者の種別及び免状番号	（甲種　乙種）火薬類取扱保安責任者免状
第　　　　　　　　号　　　　　　県	
選任（解任）年月日	　　　年　　　　月　　　　日	
火薬類取扱
副保安責任者	住　　　　　所		
	氏　　　　　名	
（　　　　歳）	
	保安責任者の種別及び免状番号	（甲種　乙種）火薬類取扱保安責任者免状
第　　　　　　　　号　　　　　　県	
選任（解任）年月日	　　　年　　　　月　　　　日	
　備　　考　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　　　　２　申請者が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称、代表者の氏名を記載すること。
　　　　　　　３　不要な文字は、抹消すること。
　添付書類　　火薬類保安手帳の写し