様式第１３号（第１２条関係）

火薬類保安教育計画（認可・変更認可）申請書

年　　月　　日

安来市長　　　　　　　　様

申請者　住　所
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　職　業
　　　　電　話（　　　　）　　　－　　　　

　保安教育計画の認可（変更認可）を受けたいので、火薬類取締法第２９条第１項の規定により申請します。

保安教育に係る製造所等	名　　称		
	所在地		
保安教育の時期		
保安教育の方法		
保安教育計画の
変更の内容
　　　　※	旧		
	新		
　備　　考　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　　　　２　不要な文字は、抹消すること。
　　　　　　　３　申請者が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称、代表者の氏名を記載すること。
　　　　　　　４　※印の欄は、変更認可申請時の場合に記入すること。
　添付書類　　保安教育計画書