様式第１２号（第１１条関係）

火薬類保安教育計画者指定取消申請書

年　　月　　日

安来市長　　　　　　　様

申請者　住　所
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　職　業
　　　　電　話（　　　　）　　　－　　　　

年　　月　　日付け第　　　号により保安教育計画を定めるべき者として指定されましたが、その指定の要件を欠いたので、安来市火薬類取締法施行細則第１１条第３項の規定により指定の取消しを申請します。

消費の場所	

電話（　　　　）　　　－　　　　　　	
指定の取消し申請
の理由		
※2　受付欄	※2　経過欄		
			
　備　　考　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　　　　２　申請者が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称、代表者の氏名を記載すること。
　　　　　　　３　※印の欄は、記載しないこと。
　添付書類　　保安教育計画者指定書