様式第５号（第４条関係）

年　　月　　日

安来市長　　　　　　　様

届出者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　

許可申請取下届出書

　　　　　年　　月　　日付けの許可申請は、下記理由により取り下げます。

記

１．名称

２．事業所又は貯蔵所の所在地

３．事業所又は貯蔵所の区分

４．申請の概要（許可済みの場合は許可番号も記載すること。）

５．申請の取下げ理由