様式第３２号（第２６条関係）

年　　月　　日

安来市長　　　　　　　様

届出者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名等変更届出書

　次の変更がありましたので、安来市高圧ガス保安法施行細則第２６条の規定により、次のとおり届け出ます。

名称（事業所の
名称を含む。）		
事業所所在地		
製造者又は貯蔵所の別		
変更事項	新		
	旧		
変更理由		
変更年月日		
※受　付　欄	※経　　過　　欄	
		
備　考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。