様式第８号（第７条関係）

充てん設備使用休止届出書

　　年　　月　　日

安来市長　　　　　　　　　　様

住所
名称・氏名　　　　　　　　　　　　

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則第８１条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　休止する充てん設備の使用の本拠の名称及び所在地

２　休止する充てん設備の許可の年月日及び許可番号

３　休止する年月日

４　休止する期間

５　休止する理由