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様式第4号の5(第8条関係)

省エネ基準工事監理状況報告書
年　　月　　日
　建築主事又は建築副主事　様
工事監理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(　)建築士　　　(　)登録第　　　　　　　　号　
(　)建築士事務所(　)登録第　　　　　　　　号　

電話(　　)　　　―　　　　　　　　　　　
　次のとおり工事監理状況を報告します。

1 | 建築主の住所氏名 |
2 | 建築物の名称及び所在地 |
3 | 工事施工者の住所氏名 |
4 | 建築物の用途及び構造 | 用途
| | 構造　　　　　　　　　　　造
5 | 確認年月日及び番号 | 年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　　　号
6 | ^省エネ適合判定年月日及び番号 | 年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　　　号

7

^非住宅部分のエネルギー消費性能

^□基準省令第1条第1項第1号イの基準
□基準省令第1条第1項第1号ロの基準

8 | ^委託を受けた工事監理の期間 |
9 | 工事監理の状況 | 別紙のとおり
※　受付欄 | | ※　決裁欄 | | ※　処理欄 |
注　1　※印欄は、記入しないこと。
　　2　工事監理者が2人以上のときは、報告者は代表となる工事監理者とすること。
　　3　欄内に記入しきれないときは、別紙に記入して添付すること。
　　4　基準省令とは、建築物エネルギー消費性能基準等を定める省令(平成28年経済産業省・国土交通省令第1号)のことをいう。
　　5　7欄は、該当するチェックボックスに、「レ」を記入すること。
　　6　工事監理を委託せずに建築主自ら行う場合は、8欄は、工事監理の予定期間を記入すること。
　　7　9欄の別紙は、任意の様式にて提出すること。