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様式第１号（第３条関係）

（第一面）

建築物エネルギー消費性能確保計画に係る軽微な変更説明書

　　　　　年　　月　　日

　安来市長　様
（建築主事又は建築副主事）
申請者氏名　　　　　　　　　　

申請に係る建築物エネルギー消費性能確保計画について、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第３条に該当する軽微な変更がありましたので、変更の内容を報告します。

1　建築物等の名称 |
2　建築物等の所在地 |
3　省エネ適合判定年月日・番号 | 年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　　　号
4　変更の内容 |

□Ａ　省エネ性能が向上する変更
□Ｂ　一定範囲内の省エネ性能が減少する変更
□Ｃ　再計算によって基準適合が明らかな変更（計画の根本的な変更を除く）

5　備考

(注意)
(1)この説明書は、完了検査申請又は工事完了通知の際に、申請に係る建築物の
建築物エネルギー消費性能確保計画に軽微な変更があった場合に、完了検査申
請書又は工事完了通知書の第三面の別紙として添付してください。
(2)4欄には該当するチェックボックスに、「✓」を記入してください。
Ａにチェックした場合は第二面に、Ｂにチェックした場合は第三面に必要事項を記入した上で、変更内容を説明するための図書を添付してください。Ｃにチェックした場合は軽微変更該当証明書及びその申請に要した図書を添付してください。

受付欄

（第二面）

【Ａ　省エネ性能が向上する変更】
・変更内容は、☑に該当する事項となる

□　① 建築物の高さ又は外周長の減少
　□　② 外壁、屋根又は外気に接する床の面積の減少
　□　③ 設備機器の効率向上・損失低下となる変更
　□　④ 設備機器の制御方法の効率向上・損失低下となる変更
　□　⑤ エネルギーの効率的利用を図ることのできる設備の新設又は増設
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

・上記☑について具体的な変更の記載欄
・添付図書等
(注意)変更内容は、該当するもの全てに「✓」を記入することとし、チェックをした事項については、具体的な変更内容を記載した上で変更内容を示す図書を添付してください。

（第三面）

【Ｂ　一定範囲内の省エネ性能が減少する変更】
・変更前のＢＥＩ＝(　　　)≦(　　　)
・変更となる設備の概要

□　空気調和設備

　変更内容記入欄

□　機械換気設備

　変更内容記入欄

□　照明設備

　変更内容記入欄

□　給湯設備

　変更内容記入欄

□　太陽光発電

　変更内容記入欄

・添付図書等
(注意)変更となる設備は、該当するもの全てに「✓」を記入することとし、チェックをした設備については、変更内容記入欄に概要を、第三面別紙に必要事項を記入した上で、変更内容を示す図書を添付してください。

（第三面　別紙）

【空気調和設備関係】

次に掲げる(ア）、(イ)のいずれかに該当し、これ以外については「変更なし」か「性能が向上する変更である変更。
(ア）外壁の平均熱貫流率について5％を超えない増加かつ窓の平均熱貫流率について5％を超えない増加
外壁の平均熱貫流率について5％を超えない増加の確認

変更内容　　　　□断熱材種類　　　□断熱材厚み
　　変更する方位　　□全方位　　　　　□一部方位のみ（方位　　　　　）
　　変更前・変更後の平均熱貫流率
　　変更前(　　　　）　変更後(　　　　)　増加率(　　　)％

窓の平均熱貫流率について5％を超えない増加

変更内容　　　　□ガラス種類　　　□ブラインドの有無
　　変更する方位　　□全方位　　　　　□一部方位のみ(方位　　　　　)
　　変更前・変更後の平均熱貫流率
　　変更前(　　　　)　変更後(　　　　)　増加率(　　　)％

(イ)熱源機器の平均効率について10％を超えない低下
平均熱源効率(冷房平均ＣＯＰ)

変更内容　　　　□機器の仕様変更　　　□台数の増減
　　変更前・変更後の平均熱源効率
　　変更前(　　　　)　変更後(　　　　)　減少率(　　　)％

平均熱源効率(暖房平均ＣＯＰ)

変更内容　　　　□機器の仕様変更　　　□台数の増減
　　変更前・変更後の平均熱源効率
　　変更前(　　　　)　変更後(　　　　)　減少率(　　　)％

（第三面　別紙）

【機械換気設備関係】

評価の対象になる室の用途毎につき、次に掲げる（ア）、（イ）のいずれかに該当し、これ以外については「変更なし」か「性能が向上する変更」である変更。
(ア)送風機の電動機出力について10％を超えない増加

室用途(　　　　　　)
　　変更内容　　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の送風機の電動機出力
　　変更前(　　　　)　変更後(　　　　)　増加率(　　　)％

室用途(　　　　　　)
　　変更内容　　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の送風機の電動機出力
　　変更前(　　　　)　変更後(　　　　)　増加率(　　　)％

室用途(　　　　　　)
　　変更内容　　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の送風機の電動機出力
　　変更前(　　　　)　変更後(　　　　)　増加率(　　　)％

室用途(　　　　　　)
　　変更内容　　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の送風機の電動機出力
　　変更前(　　　　)　変更後(　　　　)　増加率(　　　)％

(イ）計算対象床面積について5％を超えない増加(室用途が「駐車場」「厨房」である場合のみ)

室用途(　 駐車場 　)
　　変更前・変更後の床面積
　　変更前(　　　　)　変更後(　　　　)　増加率(　　　)％

室用途(   厨　房   )
　　変更前・変更後の床面積
　　変更前(　　　　)　変更後(　　　　)　増加率(　　　)％

（第三面　別紙）

【照明設備関係】

評価の対象になる室の用途毎につき、次に掲げる(ア)に該当し、これ以外については「変更なし」か「性能が向上する変更」である変更。
(ア)単位面積あたりの照明器具の消費電力について10％を超えない増加

室用途(　　　　　　)
　　変更内容　　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の単位面積あたりの消費電力
　　変更前(　　　　)　変更後(　　　　)　増加率(　　　)％

室用途(　　　　　　)
　　変更内容　　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の単位面積あたりの消費電力
　　変更前(　　　　)　変更後(　　　　)　増加率(　　　)％

室用途(　　　　　　)
　　変更内容　　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の単位面積あたりの消費電力
　　変更前(　　　　)　変更後(　　　　)　増加率(　　　)％

室用途(　　　　　　)
　　変更内容　　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の単位面積あたりの消費電力
　　変更前(　　　　)　変更後(　　　　)　増加率(　　　)％

室用途(　　　　　　)
　　変更内容　　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の単位面積あたりの消費電力
　　変更前(　　　　)　変更後(　　　　)　増加率(　　　)％

室用途(　　　　　　)
　　変更内容　　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の単位面積あたりの消費電力
　　変更前(　　　　)　変更後(　　　　)　増加率(　　　)％

（第三面　別紙）

【給湯設備関係】

評価の対象になる湯の使用用途毎につき、次に掲げる(ア)に該当し、これ以外については「変更なし」か「性能が向上する変更」である変更。
(ア)給湯機器の平均効率について10％を超えない低下

湯の使用用途(　　　　　　　)
　　変更内容　　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の平均効率
　　変更前(　　　　)　変更後(　　　　)　減少率(　　　)％

湯の使用用途(　　　　　　　)
　　変更内容　　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の平均効率
　　変更前(　　　　)　変更後(　　　　)　減少率(　　　)％

湯の使用用途(　　　　　　　)
　　変更内容　　　　　□機器の仕様変更　　□台数の増減
　　変更前・変更後の平均効率
　　変更前(　　　　)　変更後(　　　　)　減少率(　　　)％

（第三面　別紙）

【太陽光発電関係】

次に掲げる(ア）、(イ)のいずれかに該当し、これ以外については「変更なし」か「性能が向上する変更」である変更。
(ア)太陽電池アレイのシステム容量について2％を超えない減少

変更前・変更後の太陽電池アレイのシステム容量
　　変更前　システム容量の合計値(　　　　　　　)
変更後　システム容量の合計値(　　　　　　　)
　　変更前・変更後のシステム容量減少率(　　　　)％

(イ)パネル方位角について30度を超えない変更かつ傾斜角について10度を超えない変更

パネル番号(　　　　　　　)
　　パネル方位角　□30度を超えない変更　(　　　)度変更
　　パネル傾斜角　□10度を超えない変更　(　　　)度変更

パネル番号(　　　　　　　)
　　パネル方位角　□30度を超えない変更　(　　　)度変更
　　パネル傾斜角　□10度を超えない変更　(　　　)度変更

パネル番号(　　　　　　　)
　　パネル方位角　□30度を超えない変更　(　　　)度変更
　　パネル傾斜角　□10度を超えない変更　(　　　)度変更