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様式第５号（第１０条関係）

工事を完了した旨の報告書

                               　　　　　　　　　　　　           年　　月　　日　

　安来市長　様

            　　　　                    認定建築主の住所又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 主たる事務所の所在地　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　

認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく省エネ建築物の新築等の工事が完了したので、安来市建築物省エネ法関係認定実施要綱第１０条の規定により報告します。

記

１　認定番号

２　認定年月日

３　確認の特例
　　法第３５条第２項の規定による申出の有無　　　　有　　　無

４　認定に係る建築物の位置

５　認定建築主の氏名

６　計画に従って建築物の新築等の工事が行われたことを確認した建築士
   （　級）建築士（　　　）登録第　　　　号
　　住所
　　氏名
　 （　級）建築士事務所（　　　）知事登録第　　　号
　　名称
　　所在地

※受付欄 | ※処理欄 | ※備考
（注意）
１　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載して下さい。
２　建築基準法(昭和２５年法律第２０１号)第６条第１項に規定する確認申請が必要な場合は、検査済証の写しを添付してください。
３　建築士法(昭和２５年法律第２０２号)第２０条第３項に規定する工事監理報告書の写し等の認定建築物エネルギー消費性能向上計画に従って工事が行われた旨を確認した書類を添付してください。
４　※印のある欄は記入しないでください。