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様式第１１号（第１５条関係）
証明願
　　年　　月　　日
　安来市長　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

安来市建築物省エネ法関係認定実施要綱第１５条第１項の規定に基づき、下記のとおり建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第３４条第1項の規定による建築物エネルギー消費性能向上計画について、認定済みであることを証明願います。

記
１　認定申請者氏名

２　認定の申請年月日　　　　　年　　　月　　　日

３　認定申請者の住所

４　認定に係る建築物の位置

５　認定番号　　　第　　　　　　　　　　号

６　認定年月日　　　　　年　　　月　　　日

７　確認の特例の有無（法第３５条第２項に基づく申出）
　　　　有　無　（確認年月日・確認番号　　　　　　　　　　　　　　　）

上記のとおり相違ないことを証明する。
第　　　　　　　号
　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安来市長　　　　　　　　　　印