福祉課申請書書式

精神障害者医療費助成関係の申請書がダウンロードできます。

精神障害者医療費助成申請について(お知らせ)

 

 

 島根県の自立支援医療〔精神通院医療〕(医療費の90%を保険と公費で負担)を受給している方の自己負担額の一部を助成します。

 なお、市民税非課税世帯が対象となります。


・ 申請方法

 精神障害者通院医療費助成及び委任払い申請書と個人情報提供同意書を福祉課(障害者福祉)に提出してください。ご家族や委任払い医療機関が手続きを代行することも可能です。 


・ 新規申請に必要なもの

◇印鑑

◇精神障害者通院医療費助成及び委任払い申請書

◇個人情報提供同意書

 

・ 償還払い手続きに必要なもの

◇印鑑

◇精神通院医療の領収書(病院・薬局)

◇上限負担額管理票(院外処方の方のみ)

◇振込口座の分かるもの(初回と振込口座変更時のみ)

◇精神障害者通院医療費助成請求書


・  承認内容変更時(住所、保険、医療機関、転出、死亡)に必要なもの

◇ 印鑑

◇ 精神障害者通院医療費助成変更・喪失届


・ 問い合わせ

〒692-0404
島根県安来市広瀬町広瀬1930番地1
安来市役所健康福祉部 福祉課

電 話 0854-23-3217、3216(障害者福祉直通)
メール fukushi@city.yasugi.shimane.jp


個人情報提供同意書(様式第7号)2006.12.12
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安来市役所
〒692-8686島根県安来市安来町878-2
電話:0854-23-3000(代表)
代表メールアドレス:info@city.yasugi.shimane.jp